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En tant qu'accompagnateur.trice, quelle fonction occupez-vous ?*

Serez-vous accompagné.e d'un(e) second(e) accompagnateur.trice ?*

Oui
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Second(e) accompagnateur.trice : Civilité

M.
Mme

Second(e) accompagnateur.trice : Nom

Second(e) accompagnateur.trice : Prénom

Second(e) accompagnateur.trice : Email

Second(e) accompagnateur.trice : Téléphone

Quel type de groupe accompagnez-vous ?*

Une classe / groupe de collègien.ne.s
Une classe / groupe de lycéen.e.s
Une classe / groupe d'apprenti.e.s
Un groupe de personnes en insertion / recherche d'emploi

INFORMATIONS CONCERNANT LES MEMBRES DU GROUPE

Nom	Prénom	Date de naissance

De combien de personnes est composé le groupe ?*

Merci de vous comptabiliser dans le nombre de personnes présentes.

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Seriez-vous intéressé pour être accompagné via du mentorat ?*

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